Як лікувати свищ після парапроктиту?

Єдиний існуючий сьогодні спосіб позбутися нориці – це його висічення. Хірургічне втручання дозволяє видалити рубцеву тканину і повністю прибрати небажаний хід, що сформувався.

Як позбутися нориці в задньому проході?

Ефективним методом лікування свища є хірургічна операція в Онлі Клінік. Під час хірургічної операції відбувається висічення нориці. Внутрішній свищевий отвір ушивається. У Онлі Клінік операції з видалення нориці проводять лікарі-проктологи найвищого рівня.

Як витягнути гній із нориці прямої кишки?

Для того, щоб витягнути гній із нориці, необхідно звернутися до проктолога. Лікар проведе діагностику та призначить найбільш підходящий спосіб дренажу нориці. Щоб прибрати гній із рани, можна промити її за допомогою антисептичних засобів. Також можна застосовувати загоювальні мазі, які призначить проктолог.

СМ-клініка
Свищ прямої кишки (параректальний свищ): причини, симптоми, види, ускладнення, лікування, профілактика

Свищі прямої кишки (Свищ заднього проходу, Хронічний парапроктит)

Свищі прямої кишки – це хронічна форма парапроктиту, що характеризується утворенням глибоких патологічних каналів (фістул) між прямою кишкою та шкірою або параректальною клітковиною. Виявляється кровяно-гнійними або кровянистими виділеннями з отвору на шкірі біля заднього проходу, локальним свербінням, болями, мацерацією та подразненням шкіри. Діагностика передбачає проведення зондування патологічних ходів, аноскопії, фістулографії, ректороманоскопії, іригоскопії, ультрасонографії, сфінктерометрії.Лікування хірургічне, що включають різні методи висічення нориці прямої кишки в залежності від його локалізації.

МКБ-10

Загальні відомості

В основі утворення свища прямої кишки лежить хронічне запалення анальної крипти, міжсфінктерного простору та параректальної клітковини, що веде до формування свищевого ходу. При цьому уражена анальна крипта одночасно служить внутрішнім свищевим отвором. Перебіг нориці прямої кишки рецидивує, виснажує пацієнта, що супроводжується як місцевою реакцією, так і загальним погіршенням стану. Тривала наявність нориці може призводити до деформації анального сфінктера, а також збільшувати ймовірність розвитку раку прямої кишки.

Причини

За даними фахівців у галузі сучасної проктології, близько 95% свищів прямої кишки є результатом гострого парапроктиту. Інфекція, проникаючи вглиб стінки кишки та навколишню клітковину, викликає формування периректального абсцесу, який розкривається, утворюючи свищ. Формування нориці прямої кишки може бути повязане з несвоєчасністю звернення пацієнта до лікаря, нерадикальністю оперативного втручання при парапроктиті.

Свищі прямої кишки також можуть мати посттравматичне або післяопераційне походження (внаслідок резекції прямої кишки). Свищі, що зєднують пряму кишку і піхву, найчастіше є наслідком пологових травм (при тазовому передлежанні плода, розривах пологових шляхів, застосуванні акушерських посібників, затяжних пологах та ін.) або ускладнених гінекологічних втручань. Патологія часто зустрічається у пацієнтів із хворобою Крона, дивертикулярною хворобою кишечника, раком прямої кишки, туберкульозом прямої кишки, актиномікозом, хламідіозом, сифілісом, СНІДом.

Класифікація

За кількістю та локалізації отворів свищі прямої кишки можуть бути повними та неповними:

• У повного нориці вхідний отвір розташований на стінці прямої кишки, вихідний отвір на поверхні шкіри навколо ануса. Нерідко при повному нориці є кілька вхідних отворів, що зливаються в глибині параректальної клітковини в єдиний канал, вихідний отвір якого відкривається на шкірі.
• Неповний свищ Прямий кишки характеризується наявністю тільки вхідного отвору і сліпо закінчується в параректальной клітковині. Однак в результаті гнійних процесів, що відбуваються при парапроктиті, неповний свищ нерідко проривається назовні, перетворюючись на повний.

За місцем локалізації внутрішнього отвору на стінці прямої кишки розрізняють нориці передньої, задньої та бічної локалізації.

За розташуванням свищевого ходу щодо анального сфінктера свищі прямої кишки бувають інтрасфінктерними, транссфінктерними та екстрасфінктерними:

• Інтрасфінктерні (крайові підшкірно-підслизові) нориці прямої кишки, як правило, мають прямий свищевий хід із зовнішнім отвором, що виходить поблизу ануса, і внутрішнім, розташованим в одній з крипт.
• При свищах транссфінктеральної локалізації нориці може розташовуватися в підшкірній, поверхневій або глибокій порції сфінктера. Свищеві ходи при цьому часто бувають розгалуженими з наявністю гнійних кишень у клітковині, вираженим рубцевим процесом в навколишніх тканинах.
• Екстрасфінктерально розташовані нориці прямої кишки огинають зовнішній сфінктер, відкриваючись внутрішнім отвором в області крипт. Зазвичай вони є результатом гострого парапроктиту.Свищевий хід довгий, звивистий, з гнійними затіками і рубцями, може мати підковоподібну форму і кілька свердлових отворів.

Екстрасфінктерні нориці прямої кишки розрізняються за ступенем складності:

1. Свищі першого ступеня мають тонкий внутрішній отвір і відносно прямий хід, рубці, інфільтрати та гнійники в клітковині відсутні.
2. При норицях другого ступеня складності внутрішній отвір оточений рубцями, але запальні зміни відсутні.
3. Екстрасфінктерні нориці 3-го ступеня характеризуються вузьким внутрішнім отвором без рубців, але наявністю в клітковині гнійно-запального процесу.
4. При 4-го ступеня складності внутрішній отвір нориці прямої кишки розширено, оточене рубцями, запальними інфільтратами, гнійними затіками в клітковині.

Симптоми нориці

Пацієнт, що страждає на нориці прямої кишки, помічає на шкірі періанальної області наявність ранки свищевого ходу, з якого періодично виділяється сукровиця і гній, що бруднять білизну. У звязку з цим хворий змушений часто міняти прокладки, обмивати промежину, робити ванни сидячі. Рясні виділення зі свищевого ходу викликають свербіж, мацерацію та подразнення шкіри, супроводжуються поганим запахом.

Якщо свищ прямої кишки добре дренується, больовий синдром виражений слабо, сильний біль зазвичай виникає при неповному внутрішньому нориці внаслідок хронічного запалення в товщі сфінктера. Посилення болю відзначається в момент дефекації при проходженні калового грудки по прямій кишці, після довгого сидіння, при ходьбі та кашлі.

Свищі прямої кишки мають хвилеподібну течію. Загострення настає у разі закупорки свищевого ходу грануляційною тканиною та гнійно-некротичною масою.Це може призводити до формування абсцесу, після спонтанного розтину якого гострі явища вщухають: зменшується відокремлюване з ранки та болю. Тим не менш, повного загоєння зовнішнього отвору нориці не відбувається і через якийсь час гостра симптоматика відновлюється.

У період ремісії загальний стан пацієнта не змінено, і при ретельному дотриманні гігієни якість життя не страждає. Однак тривалий перебіг свища прямої кишки та постійні загострення захворювання можуть призводити до астенізації, погіршення сну, головного болю, періодичного підвищення температури, зниження працездатності, нервозності, зниження потенції.

Ускладнення

Складні нориці прямої кишки, що існують тривалий час, часто супроводжуються важкими місцевими змінами – деформацією анального каналу, рубцевими змінами мязів та недостатністю анального сфінктера. Нерідко в результаті нориці прямої кишки розвивається пектеноз рубцювання стінок анального каналу, що призводить до його стриктури.

Діагностика

Розпізнавання нориці прямої кишки здійснюється в ході консультації проктолога, будується на основі скарг, клінічного огляду та інструментального обстеження (зондування, виконання барвної проби, фістулографії, ультрасонографії, ректороманоскопії, іригоскопії та ін.).

При повному нориці прямої кишки на шкірі періанальної області помітно зовнішній отвір, при натисканні на яке виділяється слиз і гній. Свищі, що виникають після гострого парапроктиту, зазвичай мають один зовнішній отвір. Наявність двох отворів та їх розташування ліворуч і праворуч від ануса дозволяє думати про підковоподібне норище прямої кишки.Множинні зовнішні отвори характерні для специфічних процесів.

При парапроктиті виділення зі свища зазвичай гнійне, жовтого кольору, що не мають запаху. Туберкульоз прямої кишки супроводжується закінченням зі свища рідких рідких виділень. У разі актиномікозу виділення носять мізерний крошковидний характер. Наявність кровянистих виділень може бути сигналом озлокачества свища прямої кишки. При неповному внутрішньому нориці прямої кишки є тільки внутрішній отвір, тому наявність нориці встановлюється при ректальному пальцевому дослідженні. У жінок обовязковим є проведення гінекологічного дослідження, що дозволяє виключити наявність нориці піхви.

Зондування нориці прямої кишки допомагає встановити напрямок нориці, його розгалуження в тканинах, наявність гнійних кишень, відношення ходу до сфінктера. Визначення протяжності та форми патологічного каналу, а також локалізації внутрішнього свищевого отвору уточнюється під час проведення аноскопії та проби з барвником (розчином метиленового синього). При негативній пробі з барвником або на додаток до неї показано фістулографія.

Усім пацієнтам зі свищами прямої кишки виконується ректороманоскопія, що дозволяє оцінити стан слизової оболонки прямої кишки, виявити новоутворення та запальні зміни. Іригоскопія з барієвою клізмою в діагностиці нориці прямої кишки має допоміжне диференціальне значення.

Для оцінки функціонального стану анального сфінктера при рецидивуючих та тривало існуючих норицях прямої кишки доцільно проведення сфінктерометрії. У комплексній діагностиці нориці прямої кишки надзвичайно інформативна ультрасонографія.Диференціальна діагностика нориць прямої кишки проводиться з кістами параректальної клітковини, остеомієлітом тазових кісток, епітеліальним куприковим ходом.

Лікування свищів прямої кишки

Радикальне лікування нориці може бути лише оперативним. Під час ремісії, при закритті свищевих отворів виконання операції недоцільне через відсутність чітких видимих ​​орієнтирів, можливість нерадикального висічення свища та пошкодження здорових тканин. У разі загострення парапроктиту проводиться розтин абсцесу та ліквідація гнійного: призначається масивна антибіотикотерапія, фізіотерапія (електрофорез, УФО), після чого у холодному періоді проводиться операція.

При різних типах свищів прямої кишки може виконуватися розсічення або висічення свища у просвіт прямої кишки, додаткове розтин і дренування гнійних набряків, ушивання сфінктера, переміщення слизового або слизово-мязового клаптя для закриття внутрішнього свищевого отвору. Вибір методики визначається локалізацією свищевого ходу, ступенем рубцевих змін, наявністю інфільтратів та гнійних кишень у параректальному просторі.

Постопераційний перебіг може ускладнюватися рецидивами нориці прямої кишки та недостатністю анального сфінктера. Уникнути таких ускладнень дозволяє адекватний вибір хірургічної методики, своєчасність надання хірургічної допомоги, правильне технічне виконання операції та відсутність похибок у веденні пацієнта після втручання.

Прогноз та профілактика

Інтрасфінктерні та невисокі транссфінктерні нориці прямої кишки зазвичай піддаються стійкому лікуванню і не спричиняють серйозних ускладнень.Глибокі транссфінктерні та екстрасфінктерні нориці часто рецидивують. Довго існуючі нориці, ускладнені рубцюванням стінки прямої кишки і гнійними затіками, можуть супроводжуватися вторинними функціональними змінами. Профілактика утворення нориць вимагає своєчасного лікування парапроктиту, виключення факторів травмування прямої кишки.

1. Клінічні рекомендації з діагностики та лікування дорослих хворих на хронічний парапроктит (свищ заднього проходу, свищ прямої кишки) / Асоціація колопроктологів Росії 2013

Свищ прямої кишки (хронічний парапроктит)

Інформація, представлена ​​на сторінці, не повинна використовуватися для самолікування або самодіагностики. При підозрі на наявність захворювання необхідно звернутися за допомогою до кваліфікованого фахівця. Провести діагностику та призначити лікування може тільки ваш лікар.

Що таке свищ прямої кишки?

При тривало існуючому, хронічному парапроктиті запаленні в області прямої кишки і анального отвору, нерідко виникають параректальні свищі. У міру розвитку запального процесу та пошкодження тканин в області біля прямо кишкового простору виникає свищевий хід, канал, який закінчується вивідними отворами з боку прямої кишки та шкірою періанальної області. Це і є свищ прямої кишки. За наявності свищевої форми хронічного парапроктиту формуються значні проблеми зі здоровям, різні ускладнення, фізичний та психоемоційний дискомфорт, що потребує негайного лікування, найчастіше радикального висічення свища.
Хомочкін В.В. Операція лігування свищевого ходу у міжсфінктерному шарі у лікуванні хронічного парапроктиту / В.В.Хомочкін [та ін] // Новини хірургії. – 2018. – Т. 26. – № 5. – С. 616-623. .

Особливості хронічного парапроктиту

На тлі хронічного парапроктиту зі свищами прямої кишки розвивається хронічне запалення, вогнище в ділянці промежини, усередині клітковини, що оточує прямокишкову зону. З огляду на те, що один з отворів фістули (це втричі назва свища) відкривається в просвіт прямої кишки, патогенні бактерії з неї безперервно надходять в область клітковини, шкіри та інших тканин. Це створює умови підтримки запального процесу, прогресування змін у тканинах і формування дедалі більше запущеної ситуації. Самостійно такі хронічні параректальні нориці зазвичай не закриваються, необхідно радикальне хірургічне лікування з повним висіченням уражених тканин.
Свищі прямої кишки. Жанбирбай Б.К., Кошербаєва Л.К., Абдраїмов Ж.О., Абдулхасанова Ш.Б., Кудайбергенова Г.Г., Кудайбергенова Ж.Б., Маннапова М.А., Усербаєва С.С. Вісник КазНМУ. 2021. №1. с. 165-169.

Причини хронічного парапроктиту

• утворення нагноєння з його наступним розкриттям і гнійним відокремлюваним у періанальній ділянці,
• відмова пацієнта від радикальних хірургічних втручань при гострих формах парапроктиту,

Проблема може виникати у ситуації, коли лікар проводить лише процедуру розтину з очищенням порожнини від гнійного вмісту. При такому лікуванні внутрішній отвір у нориці залишається на місці, створюючи вхідні ворота для подальшого поширення інфекції.

Крім цього, причиною можуть стати такі патології:

• тяжкі та тривало поточні патології кишечника (хвороба Крона, туберкульозне ураження),
• інфекційні ураження при хламідіозі, сифілісі, ВІЛ,
• родові травми (при розриві мяких тканин, тазовому передлежанні, тривалому тиску головки на промежину),
• часткова резекція прямої кишки,
• різні варіанти гінекологічних хірургічних втручань.

За будь-якого розвитку подій ключова умова формування свища – це наявність інфекційного чинника.

Патогенез параректального нориці

Найчастіше основу розвитку прямокишкових нориці становить утворення абсцесу в області аноректальної області. Зазвичай у сфері зубчастої лінії, оточуючи анальний сфінктер, розташовується приблизно 8-10 невеликих анальних залоз. Вони розташовані таким чином, що проходять крізь внутрішній сфінктер, завершуючи своє поширення у сфері міжсфінктерного простору. Це згодом і визначає, як поширюється інфекція. З криптогландулярной теорії, інфекція може починатися у сфері анальних залоз, поширюється через сам сфінктер, провокуючи розвиток аноректального абсцесу. Якщо відбувається спонтанне розтин або хірургічне спорожнення абсцесу в ділянці шкіри періанальної зони, залишається отвір свищевого ходу. Воно не закривається за різними даними у 10-40% випадків.

Також нориці можуть виникати вдруге після травм сторонніми предметами, на тлі хвороби Крона, при пухлинах, анальній тріщині, при туберкульозі або актиномікозі, венеричних інфекціях, після променевої терапії.
Еволюція лікування нориці прямої кишки: від резекційних методів до лазерної аблації FiLaC. Атрощенко А. О., Кисельов Д. О., Поздняков С. В., Тетерін А. В., Давидович Д. Л. Тазова хірургія та онкологія. 2021. №1. с. 35-41.

Класифікація та стадії розвитку свища прямої кишки

Існує кілька різних класифікацій, заснованих на певних критеріях. За формою фістули лікарі виділяють такі види нориць:

• повний, у якого чітко визначається обидва отвори – як зовнішній, так і внутрішній,
• неповний, у якого є виключно внутрішній отвір.

Виходячи з локалізації внутрішнього отвору всередині прямої кишки або анального каналу, можна розділити нориці на:

Виходячи з розташування самого свищевого каналу щодо рівня зовнішнього сфінктера ануса, нориці поділяють на:

• Підшкірно-слизовий або інтрасфінктерний. Процес не залучає внутрішню та зовнішню частину сфінктера, проходячи крізь стінки самої кишки. Це найкоротший, прямий хід, який визначають приблизно 35% людей.
• Транссфінктерний хід пролягає крізь сфінктери та прямокишкову стінку, виявляється у 40% людей із хронічними парапроктитами.
• Екстрасфінктерний варіант огинає весь сфінктер, йде вздовж стінки ректум, виходячи на область слизової оболонки кишки. Типовий для 25% пацієнтів.

Варіант виходу зовнішнього отвору для всіх варіантів фістул, які ми перерахували вище, можливий у ділянці шкірних покривів поруч з анусом, в іншому випадку – в зоні розташування морганієвих крипт.

Фістули екстрасфінктерного типу можна розділити за ступенем тяжкості на чотири категорії:

• перша – не виявляється рубців, гнійників та інфільтратів, внутрішній вивідний отвір дуже вузький,
• друга – у сфері клітковини немає ознак запального процесу, але є рубці у сфері тканин, які переважно розташовані у сфері внутрішнього отвору,
• третя – у сфері клітковини визначається запальний процес із нагноєнням, внутрішній вихід досить вузький, поруч із ним немає рубців,
• четверта – у сфері клітковини виражено гнійне запалення, інфільтрація тканин, внутрішній отвір широкий, оточений рубцями.

Багато класифікації не включені підшкірні форми, оскільки вони формуються через незагоєної анальної тріщини чи повязані з проведенням певних процедур (видалення гемороїдальних вузлів, сфінктеротомія).

Симптоми та прояви нориці прямої кишки

Ті люди, які страждають на різні форми свищів аноректальної області, мають цілу низку характерних клінічних ознак. Насамперед, на шкірі в періанальній зоні визначається вивідний отвір свищевого ходу. З нього часом або постійно гнійне відділення, слиз або сукровичні виділення, які забруднюють нижню білизну, вимагають застосування прокладок, частого підмивання або сидячих ванн. Виділення, якщо їх дуже багато, призводять до подразнення та мацерації (мокнути) шкіри, виникнення сверблячки, ерозій, печіння, виникає неприємний запах.

Якщо нориця добре спорожняється при активності, рухах людини, больовий синдром майже не визначається. Сильну біль можуть викликати внутрішні неповні нориці, у яких розвивається хронічний запальний процес усередині тканин сфінктера. Біль посилюється під час випорожнення кишечника, проходження стільця по прямій кишці, при тривалому стоянні, сидінні, на фоні кашлю та чхання, натужування.

Перебіг свищів хвилеподібний періоди рецидивів (загострення) змінюють затишшя. Зазвичай загострення виникає, якщо свищевой хід закупорюється ділянками грануляцій, що утворюються, або ж скупченням гнійно-некротичних мас.В результаті закупорки формуються абсцеси, які потім спонтанно розкриваються, що веде до затихання запалення, зменшення відокремлюваного з свищевого отвору та усунення болю. Але повністю свищ не гоїться, через певний період історія повторюється. У період ремісій загальний стан не страждає, але тривала наявність вогнищ хронічної інфекції веде до погіршення загального стану, астенії, головного болю, нервозності, зниження працездатності.

Ускладнення хронічного парапроктиту

Тривале існування складних нориць у сфері прямої кишки нерідко призводить до формування важких місцевих змін. Це деформація тканин області анального каналу, зміни мязових тканин рубцевого характеру, недостатність сфінктерного апарату області ануса. Іноді внаслідок тривалої наявності свищів у сфері ректум розвивається серйозний стан – пектеноз. Це рубцевий процес у сфері стінок, що утворюють анальний канал. Це формує стриктури – різкі звуження.

Діагностика свища прямої кишки

Першим етапом у постановці діагнозу буде консультація проктолога, який візуально оцінює, як виглядає періанальна зона, і чи отвори свищевих ходів. Для візуального огляду пацієнт знаходиться на спеціальному кріслі, схожому на гінекологічне. Визначити наявність рубцевих тяжів допомагає ректальне пальцеве дослідження, але цей метод підійде тільки для інтра- або транссфінктерних свищевих ходів. Для екстрасфінктерних процесів подібний метод не підходить, вони розташовані глибоко в тканинах. Для уточнення певних анатомічних особливостей нориць різного типу застосовують цілий ряд інструментальних тестів.
Сеїдова К.Р.Етіопатогенез та діагностика параректальних нориць. Огляд літератури/К.Р. Сеїдова // Вісник хірургії Казахстану. – 2011. – № 4. – С. 23-27. .

• сфінктерометрію – це метод встановлення діагнозу за допомогою спеціального апарату, який визначає тонус анального сфінктера,
• процедуру зондування свища – це важливо для визначення точного напрямку свищевого ходу,
• проведення ректороманоскопії з оцінкою стану тканин усередині прямої кишки,
• УЗД прямої кишки та тканин промежини,
• фістулографію – це рентгенівський метод діагностики із застосуванням спеціальних, що вводяться у просвіт нориці рентгено-контрастних речовин.

Методи лікування параректального нориці

Категорично заборонено лікування народними методами. Воно не лише не допоможе, а лише погіршить ситуацію, призведе до формування гнійно-септичних ускладнень. Радикально можна позбутися нориць лише за допомогою операції – проводиться висічення нориць традиційним способом (скальпелем), лазером або іншими методами (радіохвильова хірургія). У період ремісії, якщо свищевий отвір закривається, операцію не проводять через те, що немає чітких і добре помітних орієнтирів, радикально видалити всі тканини свищевого ходу неможливо, сильно постраждають здорові тканини. При загостренні парапроктитів лікар проводить розтин гнійників та видалення гною, застосовують антибіотики, фізіотерапевтичне лікування, і після того, як запалення погашене, проводиться операція.
Мадамін А.М. Параректальні нориці та їх лікування / А.М. Мадамінов, А.Ю. Айсаєв, М.А. Лебединська // Вісник хірургії Казахстану. 2010. № 1. С. 51-52.

При різних варіантах свищів можуть виконувати різні варіанти втручання – це розсічення свищевого ходу, його висічення, розтин з дренуванням набряків гною, переміщення клаптів, ушивання сфінктера. Методика оперативної корекції визначається видом нориці та тяжкістю стану.

Після операції пацієнту потрібен курс реабілітації, який він проходить в умовах поліклініки або санаторно-курортного лікування.
Порівняльні результати хірургічного лікування хворих на хронічний парапроктит. Чаришкін А. Л., Солдатов А. А., Дементьєв І. Н. Ульяновський медико-біологічний журнал. 2013. №1. с. 70-76.

Заходи профілактики

Основа профілактики це своєчасне лікування гострого парапроктиту, недопущення його переходу до хронічної форми.

Спеціальність: Лікар хірург, проктолог. Лікар вищої кваліфікаційної категорії, Кандидат медичних наук